（別記１）
指定申請に係る添付書類一覧
番 号
添 付 書 類
申 請 す る 事 業 の 種 類 訪 問 介 護 備 考
相 当
訪 問 型 生 活 援 助
訪 問 型 生 活 サ ポ ー
ト 1 申請法人の定款、寄附行為等及びその
登 記 事 項 証 明 書 2 申 請 法 人 等 の 概 要
3 経歴書（管理者、サービス提供責任者、 訪 問 事 業 責 任 者 ）
4 従 業 者 一 覧 表
5
従業者の資格を証する書類（資格等の 必要な職種の資格者証、研修修了証等 の 写 し ）
6 従 業 者 の 勤 務 体 制 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表
7 事 業 所 の 平 面 図 8 運 営 規 程
9 利用者からの苦情を処理するために講 じ る 措 置 の 概 要
1
0 収 支 予 算 書 兼 償 還 計 画 書 1
1 資 金 計 画 の 状 況 1
2
当該申請に係る資産の状況（決算書又 は 銀 行 残 高 証 明 書 ）
1
3 誓 約 書 1
4 役 員 等 名 簿 1
5 建 築 確 認 済 証 （ 写 し ）
事 前 相 談 で 提 出 済 の 場 合 は 不 要 1
6 不 動 産 の 貸 借 契 約 書 等 （ 写 し ）
注 １ 書類を添付した項目欄に○印を付けてください。ただし、複数の事業所等に共通する添付書類について は 、 ◎ を 付 け て く だ さ い 。
２ ５ に つ い て 添 付 書 類 が 複 数 枚 あ る 場 合 は 、 備 考 欄 に そ の合 計 枚 数 を 記 入 し て く だ さ い 。 ３ １ ５ に つ い て 、 建 物 が 未 完 成 の 場 合 は 、 完 成 後 に 提 出 し てく だ さ い 。
